曾冉医生的科普号

背部手术失败后综合征 (failed back surgery syndrome，FBSS)，也称为背部术后疼痛综合征，是指在一次或多次腰椎手术后，因手术过程中对骨、软组织正常解剖结构的破坏、神经组织的损伤等多种原因，患者仍存在或复发腰痛或坐骨神经痛、伴或不伴下肢感觉运动功能障碍和大小便功能障碍的一类症候群，即手术结果未达到术前患者和术者的期望值。国外文献报道FBSS在腰椎术后患者中的发生率为 10%-40%。 目前FBSS的常规治疗方法包括 1. 及时进行认真仔细的体格及影像学检查，确定病因，以采取切实有效的治疗方法。 2. 药物治疗 主要使用神经营养药、NSAIDs、肌肉松弛剂和活血止痛的中药等进行治疗。 3. 痛点阻滞 FBSS患者常合并其他软组织无菌性炎症，如骶髂关节炎、大转子滑囊炎等，可进行痛点注射消炎镇痛液治疗。 4.康复治疗和物理治疗 早期FBSS患者，康复治疗和物理治疗不仅能增加患者术后的自理能力，还可缓解肌肉痉挛及疼痛。但对于慢性期疗效不佳。 5.神经根阻滞及硬膜外治疗 对于硬膜外粘连一起的FBSS，神经根阻滞及硬膜外治疗是一个很好的选择，注射类固醇激素、透明质酸酶、臭氧等。 6.再次背部手术治疗 手术治疗FBSS存在许多争议，因为手术可能没有效果甚至会加重病情,选择手术治疗一定要慎之又慎。对于非手术治疗无效、初次手术治疗有误使得病因未解除、有严重的神经根性疼痛、有神经体征、术后腰椎不稳、经常性腰痛、严重影响工作和生活的病例，可考虑再次手术治疗。 7.心理治疗 长期慢性疼痛的病人，疼痛得不到有效缓解，会出现一些心理问题如抑郁、焦虑、躯体化、病态人格等，因此，还应有心理医生对病人进行心理治疗。 对于上述方法疗效不佳的患者可以考虑脊髓电刺激治疗： 脊髓电刺激(SCS) 对于FBSS疼痛为神经病理性的患者，SCS是一个非常好的选择。神经病理性疼痛可通过LANS评估来确定，有些FBSS为非神经病理性，不适合做SCS。SCS较再次手术而言，可以成功帮助患者获得50%以上的疼痛缓解。 SCS原理主要是依据Melzak&Wall于1965年提出的疼痛的闸门控制学说(Gate Control Theory)，该学说认为：较为粗大的Aβ感觉纤维（主要传导触觉和振动觉）与较为细小的Aδ及C类感觉纤维（主要传导痛觉、冷觉和热觉）的信号竞争性通过生理性“门”，这个门一次只能通过一种信号，SCS可以通过增强Aβ感觉纤维信号，阻止小纤维信号通过生理性“门”，从而阻断疼痛信息向大脑的传递，即大脑不能接受到疼痛的信号。 高科技微创疗法——脊髓电刺激术（俗称镇痛起搏器）。 脊髓电刺激术（Spinal Cord Stimulation）是通过植入在脊髓硬膜外腔的电极将神经刺激器产生的电脉冲传至脊髓，对脊神经进行低压电刺激以阻断疼痛感，从而达到缓解疼痛的目的。 SCS 是一个微创手术。医生在影像学设备的引导下通过穿刺或在脊柱上开一个小骨窗，将电极放到脊髓硬膜外间隙的特定节段，然后通过体外的临时刺激器观察刺激覆盖的范围以及疼痛改善的程度，并根据测试的情况调整电极的位置以达到最佳的刺激状态。患者在此过程中保持清醒状态以配合测试。测试成功后患者会带着临时刺激器回病房，接受10-14天左右的测试期，观察疼痛和日常生活(如睡眠、行走等)的改善情况。若疼痛缓解良好且患者对治疗效果较满意，则植入整个刺激系统。术后医生和专业技术人员会用体外程控仪对脊髓电刺激系统进行无创性的参数设置和调整，患者也可以用配置的病人程控器在医生设定的范围内进行调节。 该疗法的益处很多，一方面手术创伤小、痛苦少，另一方面，该疗法为非损伤性手术，不破坏神经，可以通过调节电压等参数来个体化的缓解患者疼痛症状，堪称“绿色疗法”。 上海冬雷脑科医院功能神经外科亚专业简介： 上海冬雷脑科医院是由原华山医院神经外科宋冬雷教授创办的脑科医院，功能神经外科亚专业是上海冬雷脑科医院的特色亚专科，团队成员包括以宋冬雷教授为首的神经外科医生、神经内科医生、神经重症医生、电生理医生以及放射科医生，是多学科融合的团队，同时该亚专科具备全面的术前评估技术及术前、术中所需的先进设备（视频脑电、量化脑电、功能磁共振、蔡司K900显微镜等）、术前手术计划软件（Elekta手术计划系统，BrainLab手术计划系统）；主要收治疾病及手术范围包括植物人促醒的评估与治疗，糖尿病足、带状疱疹后遗疼痛、背部手术失败后综合征等顽固性疼痛的脊髓电刺激治疗（SCS），帕金森病、特发性震颤、痉挛性斜颈等运动障碍性疾病的脑深部电刺激治疗（DBS），难治性癫痫的外科治疗，三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经根性疾病的微血管减压手术治疗、颅内疑难病灶的立体定向活检手术，颅内肿瘤的多模态融合、神经导航下精准化外科手术治疗（功能区肿瘤采用皮层电极电生理检测及术中唤醒技术保护脑功能）。

有很多帕友会有这样的疑问，帕金森病为什么要手术治疗呢？吃药不是可以控制症状么？有这样疑问的帕友，我猜应该属于那些目前抗帕金森药物疗效比较好的早期帕金森病患者，早期的帕金森病患者，绝大部分口服抗帕金森药物是有疗效非常好的一段时间，我们称之为“蜜月期”，“蜜月期”的意思就是患者对抗帕金森病药物的反应非常好，用药后能够完美的控制帕金森症状，使患者处于正常的生活状态。但是蜜月期也是有一个期限的，这个蜜月期大概可以持续3-5年，这像极了爱情，在经过一段时间的热恋后，开始出现为生活的一点琐事而争吵，帕金森病人过了蜜月期也是一样的，疗效会有所下降，甚至出现一些药物相关的副作用，比如说运动波动，再比如说异动症，药效已经不能持续一整天了，因此在药效消失的那段时间患者仍然会被这些帕金森运动症状所烦恼，严重的甚至不能走路，不能吃饭，生活不能自理，明显影响日常生活质量。这时药物治疗已经不能满足一些帕友的需求了，那么除了药物治疗之外，还有哪些治疗可以让患者恢复正常的生活呢？手术，对，就是手术治疗，手术治疗可以让帕友进入第二个“蜜月期”，使帕友重新获得对自己身体的掌控，让帕友能够继续做自己想做的事。那么，紧接着就会有帕友询问，为什么蜜月期是有期限的呢？首先我们吃药的目的是控制帕金森病的症状，而非根治帕金森病，因此，帕金森病仍然在不断地、缓慢地进展，而随着时间的推移，帕金森病的症状越来越严重，需要对抗这些症状的药物只会越来越多；同时我们服用一段时间药之后，我们的人体会对这些药物之间产生耐受性，同等剂量的药物在体内发挥的作用就会比以前要小；药效的减退、病程的进展，会促使我们不断的增加口服药物的剂量，而长期高剂量的服用这些药物，难免会产生一些并发症，比如说异动症、运动波动、再比如说兴奋、冲动等精神症状。因此，蜜月期就在这个时候悄然地结束了，取而代之的是各种帕金森症状及运动并发症的烦恼。所以，帕金森的治疗包括药物治疗和手术治疗两个方面，药物治疗能够让我们进入第一个“蜜月期”，而手术治疗将会使我们进入第二个“蜜月期”，甚至大部分帕友的第二个“蜜月期”会比第一个“蜜月期”更加持久。

帕金森病的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，当药物治疗效果更差时，或者出现药物相关并发症时，可能就需要外科手术来干预了，而我们目前比较新的外科手术治疗方法是脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulation, DBS)。那么什么是脑深部电刺激术呢？脑深部电刺激术又称为脑起博器治疗术，主要是利用脑立体定向手术在患者脑内特定的神经核团植入电极，然后再通过一定频率、脉宽以及电压来电刺激神经核团，从而达到治疗的目的，属于微创手术，损伤比较小。脑深部电刺激术的效果怎么样呢？脑深部电刺激术根据核团不同，对帕金森病的症状改善也不尽相同，电刺激丘脑底核时，主要对于患者的震颤、僵直改善比较明显，可以减少患者口服药物的剂量，尤其是能够改善患者关期症状（药效消失时候的症状）。对于步态、姿势障碍和一些非运动症状效果一般。电刺激苍白球内侧核时，对于患者震颤、僵直改善比较明显，对于药物引起的异动改善比较明显，但不能减少患者口服药物的剂量，对于步态、姿势障碍和一些非运动症状效果也一般。刺激丘脑腹内侧核时，主要对震颤的改善比较明显，其他症状的改善效果欠佳。且这种手术对于左旋多巴药物反应比较好的患者来说，疗效更佳。脑深部电刺激术有什么样的优势呢？1、脑深部电刺激术损伤小，DBS只是将电极植入到相应神经核团，并未对核团造成不可逆性损害。2、并发症少，DBS的并发症相对较少，手术过程中只是将两根1mm不到的电极植入脑内核团，对于脑组织的损伤非常小，并发症相对也就较小，而且全麻手术时间不长，对患者的麻醉及创伤打击均较小；3、副作用少，DBS的刺激参数和刺激点位均可调整，一旦刺激过程中出现相关副作用可以通过调整参数和刺激点位来消除副作用，甚至可以关闭刺激来消除副作用；4、安全性高，DBS对患者神经元不会产生永久性的生理损害，而且调节是可逆的，可调节的；5、双侧性：可对患者同期进行双侧手术，提高治疗效果和安全性，对于双侧症状的患者来说，可以明显改善患者生活质量，提高患者对生活的信心。

很多得了帕金森病的患者都比较迷茫，逐渐加重的症状，生活逐渐不能自理，听到这些，很多患者都会比较害怕，恐惧，不知所措，更不知道该如何来治疗和控制这些症状。早期帕金森病患者在症状比较轻时，可以通过药物来控制，而且帕金森病早期对药物有相应的蜜月期，即在这段时间里服药效果好，能够完全控制症状，完全能够像正常人一样生活。因此早期都建议使用药物来治疗帕金森病。那么，治疗帕金森病的药物有哪些呢？治疗帕金森病的药物大体分类可分为1、多巴胺补充剂，如左旋多巴片，美多芭，息宁等。这些药物是多巴胺前体，进入我们体内后会合成帕金森病患者体内所缺少的多巴胺。2、多巴胺激动剂，也就是刺激多巴胺生成的药物，比如普拉克索片，吡贝地尔片等，这类药物不能可以治疗帕金森病的运动症状，还可以治疗帕金森病引起的抑郁。3、单胺氧化酶抑制剂，如司来吉兰，雷沙吉兰等。4、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂，如恩他卡朋片、托卡朋片等。5、其他药物还有金刚烷胺片、苯海索片等，这些药物都是治疗帕金森病的药物，刚开始使用时需要从小剂量开始，并根据症状逐渐加量，且这些药物的使用、搭配和调整，均要在医生指导下进行。药物治疗后，大部分帕金森病的患者都能达到理想的控制，但是随着时间的推移，随着病情的逐渐进展，药物的效果以及药物相关的副作用逐渐出现，此时药物并不能让患者跟正常人一样，甚至在药效没有的情况下生活不能够自理。那么除了药物治疗外还可以怎么治呢？除了药物治疗外，还可以外科手术治疗，外科手术治疗包括深部核团毁损术和脑深部电刺激术。这两类手术有何区别？深部核团毁损术是将我们大脑内特定的核团毁损，以达到症状缓解的目的，但该类手术不可逆，且只能做一侧，控制一侧的症状；脑深部电刺激术是在我们大脑内的核团上植入微小的电极，通过脉冲刺激发生器发送脉冲式的电流刺激我们的核团，而这种脉冲式的电流是可以调节的，我们的核团也不会受到破坏，且可以同时做双侧，控制双侧的症状。因此，目前深部核团电刺激术已然成为外科治疗帕金森病的主要手术方式。因此，帕金森病的治疗，早期都是使用药物治疗，因为药物治疗即可达到显著疗效，只有到了中晚期的患者才需要选择手术治疗。

其实有很多患者都想了解帕金森病到底是什么？那么什么是帕金森病呢？帕金森病是老年人常见的神经退行性病变，发病率仅次于阿尔茨海默症（老年痴呆症）。它主要是因为我们大脑内的一种物质的缺乏所致，这种物质叫做多巴胺神经元，主要是位于我们大脑内的黑质-纹状体内的多巴胺神经元，这种东西的减少，可以导致我们运动的减少。 帕金森病主要表现有哪些呢？帕金森病的主要运动症状，也是比较典型的运动症状包括：静止性震颤、肢体僵硬、行动迟缓（动作变慢）、步态不稳、姿势的异常等。 什么是静止性震颤呢？静止性震颤是我们在安静不动的状态下，双手安静的放在扶手上面，出现的颤抖，这种颤抖的频率相对较一致，当我们开始运动时这种颤抖会好转或者消失。 什么是肢体僵硬呢？肢体僵硬就是我们一边的手或者脚出现僵硬，发展到后面会出现两侧的肢体僵硬。这种僵硬会影响到我们的活动。使我们关节不能伸直，使我们走路时不能迈开太大的步伐。 那什么是行动迟缓呢？行动迟缓就是我们的动作变得没有以前快捷，哪怕我们以最快的速度握拳、抬脚，最快的速度拍手指，都会比以前更慢。 上述的三种运动症状是帕金森病的核心症状，如果我们出现了上述三种症状中的两种，那么很有可能得了帕金森病，需要到医院神经内科、神经外科或功能神经科就诊。（静止性震颤、肢体僵硬、行动迟缓三选二）

我们在临床上经常会遇到一些这样的帕金森病患者，术后一直不敢动，生怕会出任何问题，有些患者手术一做完，手脚活动灵活了就想下床活动，就想着出院，其实这些都是不可取的，那么脑深部电刺激术后应该注意一些什么呢？1、饮食方面：患者术后的饮食早期应清淡，不能过于油腻，不能过于辛辣，酒、葱、姜、蒜、辣椒等辛辣类食物容易导致毛细血管扩张，出汗，影响伤口愈合。少吃一些带“发”的食物，也就是一些容易导致过敏反应的异体蛋白，比如海里面的鱼、虾、螃蟹等富含组织胺类的海鲜，蘑菇、香菇等食用菌类；竹笋、芥菜、菠菜等蔬菜类。2、运动方面：术后当天建议卧床休息，不能用力屏气、解大小便等，这些危险动作容易增加术后颅内出血风险。但是床上的肢体以及颈部活动是必要的，卧床状态下静脉血液回流速度会相对减慢，如果肢体长期一动不动容易促进血栓形成，血栓脱落容易导致肺栓塞、脑梗塞等并发症。卧床期间也需要定时翻身、拍背，促进痰液排出，尤其是老年或长期抽烟并伴有慢性咳嗽、咳痰的患者，否则容易增加患者发生坠积性肺炎的风险。术后如无其他并发症应尽早下床活动，一般术后2-3天即可下床，早期下床活动可以促进人体血液循环，促进排痰，增加患者胃肠蠕动，从而加快病情恢复速度，同时也有效的减少了卧床引起坠积性肺炎、深静脉血栓等风险。术后早期应适当的活动颈部，因为颈部的延长导线在术后2-3个月左右会被周围的显微组织包裹固定，如果不能活动的颈部的话，后期会使延长导线形成的条索过短，从而失去足够的活动空间。3、手术切口护理：双侧脑深部电刺激患者术后一般存在4个小切口，双侧额部、一侧耳后以及胸部锁骨下，这些切口的护理也至关重要，患者方面应尽量保持切口干燥，避免抓挠切口，避免反复触摸摩擦切口以及刺激系统相关部件，如电极、导线、骨孔、刺激器等，以免导致部件损坏或皮肤磨损。4、切口拆线时间：头部伤口需根据伤口愈合情况进行拆线，一般9天左右，也可适当延长至14天，胸部伤口一般采用皮内缝合方式缝合，无需拆线，如胸部伤口有外在缝线，则一般14天左右拆线。拆完线后2周仍不可碰水，仍需要保持伤口干燥；2周后如伤口一切正常可洗头、洗澡，但仍不能用力搓揉，以免伤口裂开。5、染发剂和化妆品的使用：每次植入刺激器后，我们身体都会有一个敏感期阶段，建议术后患者早期不要染发、做指甲等；对于化妆品容易过敏的病人，建议不要再使用该类化妆品，以免引起过敏反应，从而导致植入物排斥反应。6、情绪方面：应尽量保持心境平和，不过分激动，也不能过分悲伤，情绪的波动容易引起新陈代谢的变化，血管反应性的变化，血压的变化，容易增加术后并发症的发生，如颅内出血等，这些并发症严重时甚至危及生命。

有很多帕金森病患者在药物效果欠佳的时候都希望能够通过手术来解决问题，但是对于手术的不了解，往往会莫名的产生一种恐惧感，感觉在脑袋上做手术一定会非常的危险，甚至有些患者在不停的抉择，哪怕是最后决定做手术了，也可能已经是做好诀别的心态。其实脑深部电刺激手术没有想象中的那么可怕，它是一项相对较为微创、安全的手术，虽然也有一定的风险，但整体风险的发生率要比其他神经外科的手术低很多，下面我带大家揭开脑深部电刺激手术的面纱，让大家更加了解这项手术，让大家减少对于这项手术的恐惧。患者在入院时，需要做磁共振检查，在手术当天，我们需要带上立体定向头架，然后做头颅CT检查，目的是通过磁共振检查与头颅CT检查的融合，计算出我们要穿刺核团的靶点坐标，有了穿刺靶点坐标之后，我们可以进入手术室进行手术治疗。手术可以分为两个阶段，第一阶段是电极植入颅内的靶点核团，第二阶段是将脉冲发生器植入胸部皮下，且通过延长线从皮下进行连接。在施行第一阶段时，我们需要根据靶点调整好相应坐标，然后在穿刺点路径的头皮上做一个大约4-5cm的直切口或者弧形切口，暴露我们的颅骨之后，再在颅骨上钻一个14mm的骨孔，然后就是切开我们的脑膜，并在大脑皮层电凝后做一2mm的切口，然后按照坐标缓慢植入穿刺针，穿刺针的轨迹是固定的，整个穿刺过程只要严重既定轨道缓慢穿刺进针就可以了，穿刺完成之后拔出针芯，然后植入电极，并进行体外电刺激，这时候我们可以看到患者的震颤、僵硬、行动迟缓等症状会有明显好转，测试效果完成之后我们需要拔除穿刺针，把电极留在颅内，然后缝合切口，第一阶段也就完成了，在整个第一阶段，都可以在局麻下完成，也就是说患者在这一阶段是清醒的，能够明确感受到植入电极后的效果，同时也进一步说明了手术的微创性。第二阶段是脉冲发生器的植入手术，这一阶段也较为简单，但是因为我们的延长线需要从皮下隧道经过，如果局麻下完成的会比较疼痛，因此，这一阶段我们会在全麻下完成，我们需要在胸口锁骨下方做一大约6-8cm的切口（需要根据不同脉冲发生器的大小而定），切口深度仅到皮下肌肉层，不需要切开肌肉，然后使皮下脂肪与肌肉表面分离，形成一个囊袋，刚好可以放入脉冲发生器；做好这一步后，我们需要在耳后做一个4-5cm的切口，目的是为了将延长线从胸部至颈部皮下拉出，并是头部电极线与延长线相连，只需要在颅骨上磨两个小槽，不需要钻开颅骨，不会触碰到脑组织，当延长线与电极和脉冲发生器连接后，将脉冲发生器植入胸部皮下囊袋，缝合耳后及胸部切口，整个手术可以结束了。整个手术过程中，一般第一阶段需要花费1-1.5小时左右，第二阶段也需要花费1-1.5小时左右，手术时间相对较短，并发症相对较少。脑深部电刺激手术具有微创、风险小、并发症小、可调节性和可逆性等优点，且一般术后第2天即可下床活动，术后第3-5天即可出院；尽管如此，脑深部电刺激手术也有1%-3%的致残率和死亡率，且脑深部电刺激术的目的是提高生活质量和日常生活能力，不是根治帕金森病，所以帕金森病患者在决定是否手术时应结合自身情况综合考虑，不要盲目的做出决定。

其实有很多帕金森病人有这样的疑问，帕金森病能够做手术吗？这种病手术能治好吗？我给的答案是，帕金森病可以做手术，但是做手术并不能够根治帕金森病，做手术的目的和吃药的目的是一样的，就是希望能够更好的缓解帕金森病的症状，改善帕金森病人的生活质量，让患者能够站起来，甚至正常生活，正常工作。那么，什么样的帕金森病人适合手术治疗呢？ 帕金森病是仅次于阿尔茨海默病的神经退行性病变，属于老年慢性疾病，早期对于药物治疗效果好，但随着病程的紧张，药效会逐渐减退，早在1998年以前，我国还没有引进脑深部电刺激术（DBS），因此，除了药物治疗外，我们能够 治疗帕金森病的方法就是脑深部核团毁损术，这类手术损伤较大，并发症较多，自1998年我国行第一例脑深部电刺激术以来，脑深部电刺激术已成为治疗中晚期帕金森病的重要手段。为了更加明确帕金森病行脑深部电刺激术的指征，我国专家在2012年拟定了《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》。共识中指出了脑深部电刺激术的手术适应症：1、原发帕金森病；2、服用复方左旋多巴曾经有良好疗效；3、疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量；4、除外痴呆和严重的精神疾病。对于患者的选择，也有一定的要求：1、首先在年龄方面一般不超过75岁，身体条件允许的情况下可以放宽至80岁；2、病程方面一般需要大于5年，如果患者症状以静止性震颤为主，且经规范治疗后效果不明显，家属强烈要求手术时可放宽至3年；3、病情严重程度方面应在H&Y分期2.5-4期；5、药效方面需要经过正规且足量的药物治疗，对复方左旋多巴曾经有良好效果，目前疗效下降，或已经出现了药物相关的 ，比如开关现象，药效波动，异动，严重影响了患者的生活质量。因此，并不是所有的帕金森病人都需要手术的，在帕金森病的早期，药物治疗就能够很好的控制症状，使患者能够正常生活和工作，那么此时不需要想着去靠手术来解决问题，因为手术的目的也只是缓解症状，与药物目的相似，只有当药物用量逐渐增大，已经出现了药物相关性副作用，而且不能有效的缓解症状，影响患者日常生活和工作时，可以考虑进一步行脑深部电刺激术来缓解症状，但是仍然需要强调的是，目前现有的手术不能根治帕金森病。